体检发现肺结节，需要担心吗？
每年例行体检，已经成为很多公司的一项福利。很多人也觉得，体检项目越多，检查项目越贵，福利就越好。
一些体检套餐，已经把肺部CT作为一个项目了。另外因为今年“新冠”疫情，去医院就诊的患者，甚至陪护人员，也会被要求做胸部CT。
合理的疾病筛查，能带来一些收益，不合理的体检，也带来了一些新的问题，比如大家拿到体检报告，看到上面甲状腺结节、肺结节等字眼，然后开始手心冒汗。
我们需要每年常规做CT筛查吗？
在现有的肺癌筛查检查里，相比与拍胸片和做痰细胞学检查，胸部CT是一个更准确的方法，但CT检查是一个辐射比较强的检查，一次标准剂量的针对性胸部CT，平均辐射剂量为7-8mSv，是胸片的70-80倍，辐射暴露是在决定CT检查前必须要权衡的一个点。
另外，检查发现的“异常”，绝大部分并不是肺癌，很多都是不需要做治疗或干预的问题，但为了明确这些“异常”的性质，往往会需要进一步的检查，甚至包括活检，这些都会给患者带来不必要的伤害和焦虑，以及不必要的经济负担和时间成本。
因此，检查并不是做得越多越好，CT检查尤其如此。只有肺癌高危人群才建议做CT筛查。
美国胸外科协会的推荐是：
55-79岁，且吸烟≥30包年的吸烟者或戒烟不超过15年的人；
55-79岁，吸烟≥30包年的吸烟者，且临床评估未来5年累计风险>5%，或治疗后无新发病灶超过4年的肺癌患者。
*30包年指的是吸烟时间长达30年、每天1包烟的频率。
而国内，根据2018年版的肺结节诊治中国专家共识，我国的肺癌高危人群定义为，年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：
（1）吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年（或400年支），戒烟时间<15年；
*20包年指的是吸烟时间长达20年、每天1包烟的频率；
400年支指的是吸烟时间长达20年、每天20支的频率。
（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；
（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；
（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。
体检发现肺结节是怎么回事？
这可能是大家拿到体检报告，看到“肺结节”几个字时最担心的问题。
肺结节是指肺内直径小于或等于3 cm的类圆形或不规则形病灶。影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰[1]。
图源 | uptodate
肺部结节常见的病因有恶性和良性两种：
良 性
约80%良性结节为肺部感染所致，最常见是真菌感染、分枝杆菌感染（结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌），细菌感染的肺部结节相对少见，引起脓肿形成的细菌感染比较容易出现肺结节、空洞的情况。
肺部感染后留下的结节，有的是吸收修复不完全留下的，这种情况是不需要做特别治疗或干预，有的是活动感染病灶，可能需要进一步的治疗。
其余20%的原因为良性肿瘤（错构瘤）、血管性病变等。
恶 性
可能是肺癌，或者肺转移癌（就是其他器官转移来的癌）。但整体而言，恶性结节占总的肺部结节的比例非常低。
比如美国退伍军人健康管理局相关医院做过的一项针对低剂量肺癌CT筛查的随访复查，2106例接受肺癌筛查的患者中，有1184例患者肺部结节需要随访，最后31例患者诊断为肺癌，占所有筛查患者的1.5%。
什么样的肺结节需要担心？
目前有多种临床肺癌预测模型，其中以梅奥临床人员研发的模型应用最为广泛，可用于评估自己的肺部结节是否由癌症引起。
1. 年 龄
肺部结节恶性的概率随患者年龄的增加而增大。有研究按年龄对恶性结节的百分比进行了分层[2]：
年 龄 | 35-39岁 | 40-49岁 | 50-59岁 | 60岁及以上 |
恶性概率 | 3% | 15% | 43% | 50%以上 |
2. 是否吸烟或曾经吸烟
吸烟是肺癌发生的主要危险因素，约占所有肺癌的90%。
3. 结节发现前，是否有胸腔恶性肿瘤>5年
如果有胸腔恶性肿瘤，有可能是癌症复发或转移。
4. 结节直径
结节越大，癌症的风险随结节的大小增加而增高[3]。
结节直径 | ＜5mm | 5-9mm | 8-20mm | ＞20mm |
恶性概率 | 低于1% | 2%-6% | 18% | 高于50% |
5. 结节是否有毛刺
毛刺是肺癌常见的特征。
6. 结节是否位于上叶
美国胸科医师学会（ACCP）认为肺上叶的结节恶性肿瘤概率大，但我国和亚太地区还需注意排除肺结核，肺结核好发于肺上叶尖后段。
有毛刺的肺结节
图源 | uptodate
检查报告上各种结节的描述是什么意思？
肺部检查报告中，针对结节会有一些密度、边界等等的描述，是什么意思呢？
肺结节通常分为三类：实性结节、部分实性结节和磨玻璃结节。
实性结节在影像学上是致密均匀的病灶；磨玻璃结节和部分实性结节，在影像上密度较低，结节可以看见正常的实质性结果，包括气道和血管。
根据恶性风险程度[1]：部分实性结节>磨玻璃密度结节>实性结节。
肺部结节的肺癌风险评估[1]
实 性 | 磨玻璃 | 部分实性 | |
高 危 | 直径＞15mm 或表现出恶性CT征像 （分叶、毛刺、胸膜牵拉等） | — | 直径＞8mm |
中 危 | 直5-15mm | 直径＞5mm | 直径＞8mm |
低 危 | 直径＜5mm | 直径＜5mm | — |
有关磨玻璃影，疫情期间大家肯定听到很多，知道新型冠状病毒肺炎也可以表现为磨玻璃影。但新冠在磨玻璃结节出现后，会进一步进展到双肺多发磨玻璃病灶、实变病灶，甚至是双肺广泛的磨玻璃影、实变影等，跟直径小于3 cm的磨玻璃结节还是不同的。
当然，CT并不能确诊肺结节是不是恶性，肺结节是否为恶性，需要专业的医生结合以上多个因素综合评估其恶性概率。
针对不同肺部结节的恶性概率，有什么选择？
恶性概率高
如果医生评估肺部结节恶性程度高，可能会通过手术切除。
手术前还需要全身检查了解癌症是否转移到其它脏器；术后，通过病理检查判断结节是否是癌症，决定是否进一步的治疗。
恶性概率中等
医生如果考虑癌症可能性大，且结节较大，医师会通过安排PET-CT扫描或者活检取样病理检查了解结节是否为恶性，如经胸壁穿刺活检。
如果结节较小或者医生考虑癌症可能性不大，医生一般会同患者协商，推荐监测结节生长速度，3-6个月后复查胸部CT。
恶性概率低
根据结节大小、密度、形态等特点安排随诊，定期复查胸部CT：1-2次/年，观察结节的变化趋势。以下情况无需再复查胸部CT：
实性肺结节：2年内经连续CT显示无变化；
磨玻璃、部分实性肺结节：5年内经连续CT显示无变化。
所以总的来说，如果您不属于肺癌高危人群，就没有必要常规做胸部CT筛查，有些结节本就“不该”被发现，做了CT除了辐射伤害，反而可能带来不必要的焦虑。万一真的发现肺部结节，则找专科医生进行仔细评估，绝大部分也是良性问题，无需过度恐慌。即使为高风险结节，往往也是非常早期的肺癌，绝大部分经过手术即可获得治愈的效果。
「合理检查、理性评估、正确对待」，才是我们面对肺结节的正确方式。
医学校对：
肿瘤科马红莲医生
参考文献
[1] 周清华,范亚光,王颖,等.中国肺部结节分类,诊断与治疗指南(2016年版)[J].中国肺癌杂志,2016,19(12):793-798.
[2]Trunk G, Gracey DR, Byrd RB. The management and evaluation of the solitary pulmonary nodule.Chest,1974,66(3):236-239.
[3] McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR, et al. Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT.《New England Journal of Medicine》,2013,369(10):910-919.
汕头大学医学院第二附属医院，从业10年。擅长治疗肺部感染性疾病、肺部慢性疾病等问题，有相关需求可点击头像向许医生咨询，也可向成人呼吸内科发起咨询。
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